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新万博体育【指南解读】中外胃食管反流病诊治

2019-01-20 15:36|来源: 未知 |浏览次数:

  (GERD)是以由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心、反酸为主要特征的临床综合征,严重影响患者的生活质量。随着人们生活方式及饮食结构的变化,我国GERD的发病率有逐年上升的趋势,GERD的防治也在临床日益受到重视。

  2013年2月,《美国胃肠病学杂志》发布了美国最新版GERD诊治指南(美国指南),这是该杂志在2006年发表“GERD蒙特利尔定义和分类――基于循证医学的全球共识”(蒙特利尔共识)之后对GERD诊疗理念进行的系统更新。

  相关指南:‍‍2013 美国胃食管反流病(GERD)诊治指南介绍‍‍‍‍

  此外,由中华医学会消化病学分会发起制定的2014年《中国胃食管反流病共识意见》(2014共识意见)已于近日发布,专家组将GERD相关临床研究结果及临床经验相结合,对GERD诊疗过程中的相关问题给出了推荐意见。

  本篇资讯中,四位国内消化领域知名专家将从国内外共识、新旧版共识的异同点出发,从不同角度对GERD诊疗相关问题进行解读,希望能给广大消化科医生的临床实践带来启示。

  定义为方便世界各国医生、患者及研究者的应用,2006年公布的蒙特利尔共识首次对GERD进行了统一的定义,即“胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病”。这一定义被同年发表的中国胃食管反流病共识意见(三亚共识)采纳。随着医疗水平的不断进步,临床医生对GERD主要累及的靶器官有了更为深入的了解。美国指南指出,GERD是“胃内容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺所致的症状和并发症”,这一定义更为准确和具体。

  症状从GERD定义上的变化可以看出,临床对GERD相关症状较以往有了系统的认识。我国2014共识意见指出,GERD的典型症状是烧心和反流;不典型症状包括胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气。2014共识意见和美国指南一致认为,伴有胸痛及反流症状的患者应首先排除心源性因素,之后再进行食管反流监测。这主要是由于心源性胸痛提示患者可能患有需要立即进行治疗的心脏疾病。

  诊断三亚共识中列出的GERD诊断方法主要包括:①根据GERD症状群做出诊断;②上消化道内镜检查;③采用质子泵抑制剂(PPI)进行诊断性治疗(PPI试验);④胃食管反流证据的检查。此外,三亚共识中指出,食管钡剂造影用于GERD诊断使灵敏度较低,2014共识意见和美国指南则明确指出不推荐食管钡剂造影用于GERD检测,并否定了食管测压在GERD诊断中的作用。

  2014共识意见指出,PPI试验、食管反流监测及内镜检查是常用的GERD诊断手段。对于有烧心、反流症状且内镜检查阴性的疑似GERD患者,可给予标准剂量PPI bid,治疗1~2周,如症状减轻50%以上则可判断为PPI试验阳性,并确诊为非糜烂性反流病(NERD)。在食管反流监测方面,提出停药监测和服药监测的概念并进行了监测方法的推荐,这对难治性GERD的处理有很大帮助。

  在内镜检查方面,2014共识意见建议具有反流症状的患者在初诊时即进行内镜检查以排除肿瘤,这与我国消化道肿瘤高发、内镜检查费用低等实际情况有关。

  PPI的使用剂量美国指南及2014共识意见一致认为,PPI是治疗GERD的最有效药物,且具有疗效-费用比优势。三亚共识指出,GERD治疗首推使用PPI,无效可加大剂量;2014共识意见进一步明确了PPI的使用方案,指出单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量,一种PPI无效可尝试换用另一种PPI,该项推荐与美国指南一致。与此同时,H2受体拮抗剂在GERD治疗方面的推荐被弱化。

  对于合并食管裂孔疝的GERD患者以及LA级、LA-D级患者PPI的使用剂量应加倍。有证据显示,这些患者PPI治疗的疗效较低,因此有必要在开始时即采用双倍剂量。

  PPI治疗疗程三亚共识指出,对于NERD患者,已有研究资料显示其PPI治疗疗程应大于4周。随着临床研究的进展,关于PPI治疗疗程的推荐已经逐渐明朗,2014共识意见指出,PPI治疗GERD的使用疗程应至少8周;美国指南指出,PPI治疗8周可缓解症状并有利于溃疡愈合。然而,即使治疗8周也不能确保所有级别的糜烂性食管炎百分之百的愈合率,因此,PPI治疗疗程也需要个体化。

  PPI维持治疗GERD患者停用PPI后复发率较高,在大多数情况下需要维持治疗。2014共识意见对持续维持治疗、间歇治疗和按需治疗均给出了详细的定义,并具体指出,NERD及轻度食管炎(LA-A/B级)患者停药后症状复发者可采用按需维持,PPI为首选药物。重度食管炎(LA-C/D级)及Barrett食管患者通常需要PPI持续维持。美国指南也指出,PPI维持治疗用于停药后症状持续或有GERD并发症的患者;需要长期PPI治疗时,应使用最低有效剂量。

  GERD手术治疗2014共识意见和美国指南一致认为,GERD患者进行抗反流手术的明确指征目前仅有对PPI治疗有效但需要长期服药。美国指南指出,肥胖患者计划采用手术治疗GERD时,应考虑减肥手术而不是抗反流手术。

  PPI与氯吡格雷的联合使用早期回顾性研究认为,PPI与氯吡格雷联合使用可增加心血管不良事件的潜在风险,然而,近期前瞻性研究则证实,抗血小板药物氯吡格雷和普拉格雷与PPI联合使用不增加心血管事件发生率。鉴于此,美国指南指出,在同时应用氯吡格雷的患者中,不需要改变PPI治疗。2014共识意见指出我国尚无相关研究。

  GERD药物治疗不良反应美国指南中明确指出,当使用一种PPI出现不良反应时,可考虑换用另一种。PPI是难辨梭状芽孢杆菌感染的危险因素,在易感患者中的应用需谨慎。有研究证实,短期应用PPI可增加获得性肺炎风险,但长期应用该风险不增加,这一结论还需要更多临床研究证实。由于临床研究证据尚不充分,我国2014共识意见对GERD药物治疗不良反应的描述较为谨慎,仅指出西方国家已有证据显示PPI长期使用可增加艰难梭状芽孢杆菌的风险,但我国还没有相关研究。

  与三亚共识相比,2014共识意见新增了对难治性GERD诊疗意见的推荐,其将难治性GERD严格定义为双倍剂量的PPI治疗8~12周后烧心和(或)反流等症状无明显改善。美国指南则未给出难治性GERD的明确定义,仅强调PPI治疗失败是难治性GERD的主要特征。

  在难治性GERD的治疗方面,2014共识意见指出,首先应检查患者的治疗依从性,并优化PPI的使用;美国指南则指出在优化PPI治疗的同时,进行内镜检查。如优化PPI治疗后患者的症状仍未获得明显改善,则应进行食管反流监测,若反流监测结果提示难治性GERD患者仍存在症状相关的酸反流,可在权衡利弊后行抗反流手术治疗或抗一过性下食管括约肌松弛(tLESR)治疗;反之,pH-阻抗监测试验阴性者则可排除GERD,应停止PPI治疗。新万博体育新万博体育

  并发症反流性食管炎是GERD的主要并发症之一,2014共识意见和美国指南一致认为,严重的反流性食管炎(LA-C/D级)患者应在治疗后定期进行内镜复查,目的是发现被食管内膜损伤掩盖的Barrett食管,并监测食管炎的愈合情况。此外,2014共识意见和美国指南均推荐Barrett食管患者应定期进行内镜复查,然而,西方国家的食管腺癌发病率显著高于我国,因此,临床医生应根据患者的具体情况调整内镜复查周期。新万博体育

  食管外症状2014共识意见以单独章节特别强调了GERD的食管外症状,例如咳嗽、咽喉症状、哮喘以及牙蚀症等,其中对食管外症状治疗的推荐与美国指南基本一致。GERD为哮喘、慢性咳嗽及喉炎的可能原因,但对于有上述症状的患者需首先排除非反流因素。对伴有典型反流症状的不明原因的哮喘、慢性咳嗽及喉炎患者,可进行PPI试验。PPI治疗无效的患者需要进一步评估,寻找相关原因。由于目前还没有充分的循证医学证据支持,2014共识意见和美国指南均不推荐对PPI治疗无效的伴食管外症状GERD患者进行手术治疗。

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